Mission Parcours et ETP
Identifier et analyser la demande
Réaliser une évaluation multidimensionnelle
- Prendre en compte les souhaits et besoins de la personne
- Évaluer la situation globale de la personne, identifier la problématique
Co-construire un plan personnalisé de coordination en santé (PPCS)
- Élaborer avec la personne son projet de vie, impliquer son entourage et les professionnels
- Définir des objectifs communs avec la personne, son entourage et les professionnels en lien avec le médecin traitant
Proposer l’éducation thérapeutique du patient
en rapport avec une des maladies chroniques portées par le DAC de Loire Atlantique
S’assurer de la mise en œuvre du PPCS
- Mettre en lien les professionnels et coordonner leurs interventions
- Si besoin, proposer et animer les concertations pluriprofessionnelles et points d’étapes
- Veiller à la circulation des informations entre les professionnels/partenaires
- Travailler en équipe pluridisciplinaire autour de la personne
Suivre l'avancement
Assurer le suivi de la situation et réviser le PPCS autant que de besoin, en recherchant une stabilité/amélioration de la situation et en anticipant les risques de rupture
Quand la situation le permet, formaliser la fin de l’intervention du DAC
- Réaliser une évaluation de l’atteinte des objectifs de l’intervention DAC en équipe
- Identifier la ou les ressources permettant de faire le relais
- Organiser la sortie, informer la personne et tous les acteurs relais
- Souligner les besoins non comblés et savoir les expliciter auprès des partenaires / proches / personnes
Les Outils du DAC
La Visite à domicile est un outil essentiel de l’accompagnement dans les situations complexes, elle est complétée par des réunions de concertation, des accompagnements, du soutien administratif et psychologique.
La Posture du DAC
L’accompagnement est global, le consentement est singulier et est recherché à chaque acte effectué par la coordinatrice ou le coordinateur.